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Plauener Str. 163-165 Haus B 2OG
13053 Berlin
Telefax: 030 / 991 98 98 99
Mail: lager@cin.gmbh


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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)


3. Bestellt am:
                                        


4. Erhalten am:
                                        


5. Name, Anschrift des/der Kunden
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 


                                        
6. Datum



                                        
7. Unterschrift Kunde(n)
(nur bei schriftlichem Widerruf)